記者 李瑩 通訊員 楊庶弘
醫保基金安全，關系參保群眾的切身利益，關系經濟社會高質量發展，關系社會大局和諧穩定。近年來，安康市醫保局始終把維護醫保基金安全作為首要任務，持續擴大醫保基金池子，規范醫保基金管理，深化醫保支付改革，嚴厲打擊各類欺詐騙保行為，竭盡全力守護醫保基金安全。
強化收支管理 撐起醫保基金“保護傘”
目前安康市有定點醫藥機構2989家，醫保醫師1.5萬人，年均結算60萬筆。基金征收難度大、異地就醫“溢出”快、基金使用主體多、基金運行鏈條長……面對復雜嚴峻形勢，市醫療保障局不斷強化收支管理，構建收支平衡機制，促進醫保基金安全、可持續。
籌資挖潛“蓄深水”。穩步推進職工醫保繳費“統模式”上線，全面落實全民參保計劃，根據參保進度情況，及時召開參保繳費調度會議。利用電視、廣播、報紙、互聯網等媒體平臺，發布醫保參保繳費相關政策信息，提高公眾知曉度。印發《關于開展兒童參加基本醫療保險專項行動的通知》《關于進一步做好在校學生及幼兒參加城鄉居民基本醫療保險工作的通知》，精準動員外出務工人員、在校學生和新生兒等參保繳費。截至5月底，本年度全市參加職工醫保22.34萬人、居民醫保240.34萬人，已脫貧人口和“三類戶”100%參保，基金收繳12.64億元，其中職工基本醫療保險基金（含生育保險）收入3.12億元，城鄉居民基本醫保收入9.52億元，為醫保基金運行提供堅強保障。
精細預算“促平衡”。按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則科學合理編制年度基本醫保基金收支預算，定時通報醫保基金收支預算執行情況。加強基金預算管理和風險預警，開展預算執行監督，全面實施預算績效管理。強化醫保基金支付風險管理，及時對收支預算執行情況進行分析，確保當期收支平衡，提高醫保基金運行效益，增強醫保基金支撐能力。2023年度安康市職工及城鄉居民醫保收支預算執行率均達到95%以上，有力促進醫療保險制度可持續發展。
把準支出“強保障”。嚴格落實醫保基金運行監測分析制度，強化對基金支出使用情況和定點醫療機構費用控制情況的監測分析，重點關注醫保基金收支政策效果、基金管理、精算平衡、運行風險等情況，動態監測基金使用率、支出流向等方面，比較分析參保患者住院率、次均住院費用、基金支出比例變化、異地就醫等數據，及時預警可能出現的風險。全面精準報告基金收支結余情況，研判存在的問題，精準調度基金使用，確保醫保惠民政策落點到最需要的人群身上。在面對醫保統籌基金累計結余觸碰安全運行警戒線，部分補充保險基金結余較大情況時，及時通過優政策（調整起付線、補助比例）、調結構（減少基本醫保基金支出、增加補充醫療保險基金支出）、穩待遇（參保群眾總體待遇享受不降低）等措施，讓補充醫療保險“精準發力”，實現多險種“收支平衡”。
織密監管網絡 擰緊醫保基金“安全閥”
醫保基金監管點多、線長、面廣。針對突出的難點問題，市醫療保障局加快構建權責明晰、嚴密有力、安全規范、法治高效的醫保基金使用常態化監管體系，嚴監管、出重拳，織牢織密醫保基金監管網，不給欺詐騙保等違法違規行為可乘之機。
不斷強化待遇政策與基金運行相銜接的“全領域”基金制度保障。政策是影響基金支出最關鍵的因素。因此，在中省統一醫保制度框架下，科學制定市級統籌區域待遇保障標準至關重要。市醫保局通過充分調研，“有多大腳穿多大鞋”科學管理、有效使用醫保基金，制定《安康市職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施辦法（試行）》《安康市健全重特大疾病醫療保險和救助制度實施辦法》，優化城鄉居民大病保險、公務員醫療補助政策，延續困難群眾參保繳費分類資助和住院傾斜政策。保證醫保基金在安全可控的范圍內，盡全力幫助數萬重癥患者和家庭重燃生活希望。
著力筑牢管理重點與關鍵環節相匹配的“全過程”基金安全防線。積極推進大數據監管，建立健全醫院端事前提醒、經辦端事中審核、行政端事后監管的全流程防控，堅決從源頭遏制基金“跑、冒、滴、漏”現象。開展定點醫藥機構業務培訓，加強醫務人員警示教育，依托智能審核系統實時識別定點醫藥機構診療用藥行為和參保人員就醫動態，對不合理診療行為進行實時預警，引導醫務人員自覺遵守臨床診療規范和醫保管理政策。加強醫保基金結算支付環節審核，對中高風險業務實行“一事雙審”，落實初審全覆蓋、住院費用抽查復審比例不低于5%，建立異地就醫醫保費用核查機制，利用智能審核系統開展數據核查，及時清算異地就醫費用。聯合公安、財政、衛健、市場監管等部門開展打擊欺詐騙保專項整治行動，聚焦檢查檢驗、血液透析、骨科、門診待遇等重點領域，堅決查處各類違法違規使用醫保基金行為，曝光典型案例，深度凈化重點領域醫保基金使用行為。
構建完善分級負責、統一規范的“全鏈條”基金監管格局。建立健全重要線索、重大案件聯查聯辦和追責問責機制，形成聯合執法、聯合查處、聯合懲戒的綜合效應。落實舉報獎勵制度和社會監督員制度，健全信用監管體系，完善基金監管信息體系制度，推進定點醫藥機構、醫藥企業、人員信用分級分類管理。將信用評價結果、綜合績效考評結果與預算管理、檢查稽核、定點協議管理等相關聯，探索將信用記錄情況與監督檢查頻次、處罰裁量等掛鉤，促進行業規范和自我約束。對失信參保人員，按規定采取暫停醫療費用聯網結算等措施。強化縣（市、區）聯動，組織開展縣（市、區）交叉檢查，抽調各縣（市、區）專業人員，組建市級基金監管隊伍。全面推進飛行檢查、專項整治和日常監管“點線面”相結合的監管模式，構建協議備審、內控稽核、考核評價全覆蓋全方位的監管鏈條，全市近3000家定點醫藥機構已全部實現全覆蓋檢查和智能審核監管。近年累計解除醫保服務協議48家，暫停醫保服務協議107家，向紀檢監察機關移交案件線索3起，移送司法機關5起，累計追回違規使用醫保基金2.24億元。
加速醫保改革 點燃基金監管“助推器”
醫保事業關系千家萬戶。市醫療保障局出實招、謀實策，推進醫保事業創新突破、改革攻堅，有效提升人民群眾幸福感、獲得感，為在中國式現代化道路上聚力建設幸福安康貢獻醫保力量。
DRG支付方式改革，推動基金監管升級。醫保支付方式是發揮基金戰略購買作用、協調醫療服務供給、引導醫療衛生資源配置的重要工具。市醫保局不斷深化醫保支付方式改革，全面實行總額控制下以DRG付費為主的多元復合式醫保支付方式，研究確定DRG支付改革方案與路徑，推行壓實“三方責任”抓關鍵、借助“三方力量”促改革、圍繞“三大主角”搞培訓、補齊“三大短板”打基礎、完善“三項機制”強管理、攻克“三個難關”優服務的六項改革舉措，逐步將一級醫療機構和民營醫療機構納入DRG支付方式改革范圍，由過去基金被動“買單”的按項目“后付費”模式，轉型為醫保基金“精準付費”的“預付費”新模式。目前全市縣級以上公立醫療機構DRG付費改革實現全覆蓋，病種入組率98.9%，病種覆蓋率92%，占當月住院統籌基金支出的82%。2023年，試點醫療機構住院次均費用較2022年同比下降6.09%；平均住院日較2022年下降0.47天。
緊密型醫共體建設，共筑基金監管長城。作為安康市三個共同體建設之一，醫共體建設備受關注。市醫療保障局圍繞落實這項戰略任務，配套出臺了《安康市推進緊密型縣域醫共體醫保支付方式改革實施方案》，以醫共體為載體，以強基層為重點，以推動分級診療、解決過度醫療為關鍵，建立“總額預算管理，結余留用、合理超支分擔”機制，加大政策、制度、資金傾斜力度，全力支持推動緊密型縣域醫共體建設高質量發展。完善醫療康復床日付費模式，建立日間診療醫保支付方式，對長期住院的精神病患者實行按床日階梯付費；建立信息披露制度，明確醫保信息公開內容、程序和周期等，醫保經辦機構定期向社會公開醫療保障基金的收入、支出、結余等情況，定點醫藥機構定期向社會公開醫藥費用、費用結構等信息，接受社會監督。
強化藥耗集采，提升基金監管效能。藥品是關系人民群眾健康安全、治病救命的特殊商品，藥品管理水平直接關系人民群眾生命健康安全的質量。市醫保局加大規范醫療服務項目價格調整力度，優化新增醫療服務項目價格受理審核流程，提高常用藥品價格監測質量。堅持總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位原則，結合本地實際，及時跟進醫療服務價格修訂。壓實醫療機構采購主體責任，建立定期通報機制，加強實地督導，嚴控醫療機構違規線下采購、不執行集采中選結果和不按約定采購等違規行為。制度化常態化開展集中帶量采購藥品512種、耗材17大類，價格平均降幅超50%，最高降幅達97%，持續擠壓藥品耗材虛高價格水分。
群眾有所呼，醫保有所應。安康市醫療保障局將繼續提升醫保基金使用效率，不斷完善醫保基金使用常態化監管機制，織密織牢多層次基本醫療保障網，讓群眾享受到更多質優價廉的醫藥服務，推動全市醫療保障事業高質量發展。
