通訊員 黃太琦 陳海俠
寧陜縣山大溝深、地廣人稀，基層醫療機構人才“引進難”、首診能力“提升難”、分級診療“實施難”、慢病管理“干預難”等，嚴重制約全縣醫療衛生事業發展，也是導致群眾“看病難、看病遠、看病貴”的重要原因。如何讓老百姓既能就近、方便“看得上病”，又能少花錢“看得起病、看得好病”，是寧陜縣在深化醫藥衛生體制改革中一直思考、探索和實踐的課題。
2024年1月，寧陜縣大膽實踐，通過組織架構統建、資金打包統合、服務能力統提、內部運行統管“四統”路徑，組建了以寧陜縣醫院為總院，寧陜縣疾控中心為成員單位，縣中醫醫院、婦幼保健院和11個鎮衛生院為分院，54個村衛生室（所）納入統一管理的緊密型縣域醫療衛生共同體，探索形成了責任一體化、管理標準化、服務同質化、利益共享化的縣域醫療服務新體系，為山區醫療衛生事業發展注入新活力。
改革管理體制，讓縣域“一盤棋、一家人”
國家十部委《關于全面推進緊密型縣域醫療衛生共同體建設的指導意見》出臺后，寧陜圍繞緊密型、同質化、促分工、提效能、保健康的改革目標，刀刃向內，破舊立新，將城鄉醫療機構管理體系重塑、制度重構、資源重組作為緊密型醫共體建設的首要突破點。
該縣探索建立了“人財物統管、責權利一致”的一體化責任治理體系，實施縣域一體管理，組建縣衛生健康和醫療保障局，整合衛生健康服務與醫療保障管理職能，實現行政效能與便民服務雙提升。建立衛健醫保局黨委、總院黨委和縣醫院黨委“三委合一”工作機制，以及總院黨委會、總院院長辦公會、分院院務會、職工代表會“四會”議事決策程序，依托總院內設科室融合設置八個運營管理部，健全人事、預算、資產、績效、藥械等管理制度，做到縣鎮村一體管理、統籌運營、融合發展。
與此同時，在縣醫共體內橫向布局縣級“一院兩區三中心”，將縣中醫醫院、縣婦幼保健院作為醫共體總院院區，成立“醫共體針灸康復中心”“醫共體健康服務中心”“醫共體公衛管理中心”，實現同類業務共同發展、特色業務差異發展。縱向融合鎮村醫療機構，實行總院院長兼任分院法定代表人，鎮分院執行院長兼任村衛生室法定代表人的治理模式，對村衛生室機構設置、人員聘用、業務規范、藥品器械、財務收支方面實行統一管理，配套落實人員編制、工資待遇、設施設備、運營管理保障措施，讓縣鎮村三級醫療機構緊密融合成為“一家人”。
“過去，全縣80家醫療機構各自獨立，縣級醫療機構你買一臺設備，我也要買，你上一個新項目，我也要上，縣級業務相互競爭，鎮級運轉各自為政，村級管理分散斷層，導致城鄉醫療衛生資源難以實現優化配置，整體服務效能不高，組建醫共體實行縣鎮村一體化管理后，基層醫療機構人財物按需調配，發展底氣更足。”寧陜縣醫共體總院院長韓斌介紹說。
“兩個責任”醫師團隊入鎮到村開展健康服務
改革利益導向，讓醫生“控費用、保健康”
改革利益導向是推動縣鎮村三級醫療機構結成“責任共擔、利益共享”緊密共同體的關鍵，寧陜縣圍繞醫療機構追求經濟效益、管理人員和醫療核心環節利益捆綁、縣鎮績效分配差距大等問題，強化政府辦醫職責，縣財政全額保障醫務人員基本工資，對差額預算單位人員基本工資由70%調整至100%，打破城鄉醫療機構資金管理壁壘，將醫保基金、財政預算資金、基本公衛補助資金和健康管理專項資金打包撥付至總院，圍繞預算管理、收支管理、核算管理、資產管理、監督管理的“五統”主線，實行預決算管理，建立以縣域就診率、基層診療人次占比等體現公益性發展導向的考核體系，將有限資源集約使用，實現資金效益最大化，讓院長從抓經營轉變為提服務。
醫共體設立醫保改革資金專戶，建立醫保基金總額“打包”付費6項閉環管理制度，實施分院轉總院累計起付線、總院轉分院不設起付線政策，實行醫保基金“總額付費、結余留用、合理超支分擔”，充分發揮“基金杠桿”作用，倒逼醫療機構從追求效益轉變為主動控費。
人事薪酬改革同步發力，先后制定出臺《醫共體人才引進十條措施》《醫共體人員統一管理若干規定》等人事改革制度，對交流輪崗、下沉一線、支醫幫扶的人員給予激勵保障，建立了“三聘兩轉一招”人才發展機制，打通臨聘人員轉編制備案管理、編制備案轉事業編渠道，132名醫務人員通過公開競聘、考察選聘、全員競聘實現崗位調整，80名臨聘人員通過考核納入編制備案制管理，按需為縣鎮村醫療機構統一招聘緊缺專業技術人員47名，落實醫共體總院書記、院長、各分院執行院長年薪制，統一制定全縣醫療機構的績效分配管理方案，建立體現技術勞動價值的績效指標和分配體系，縣鎮一套體系考核、一個尺度分配，不斷降低縣鎮醫務人員收入差距，推動醫共體內利益鏈接更加穩固，鎮分院執行院長人均年薪提高6.4%，縣鎮村醫務人員人均薪酬分別提高5%、5.8%、23.4%，基層醫生從“留不住”轉變為“有奔頭”，干事活力明顯增強。
江口鎮高橋村村醫趙冬林說：“現在，縣財政每年對村衛生室補助4000元運行經費，同時還給我繳納養老保險，工資待遇方面在最低收入補助標準4.5萬元的基礎上，每月考核合格后，還發放600元績效工資。”
改革服務質效，讓群眾“少跑路、看好病”
由于縣鎮醫療資源分布不均，基層群眾“看病難、看病貴、看病遠”問題長期存在。為破解這一難題，寧陜縣將優質資源擴容下沉作為改革服務質效、推動服務能力統提的重要舉措。對外，爭取6家三級醫院33名專家來寧陜支醫，幫助建立骨科、眼科、婦產科3個縣級專家工作站，支持縣級醫療機構重點學科、空白科室建設；對內采取駐點坐診、每周預診、按月巡診等方式，累計下沉56名醫務人員助力基層發展。改革以來縣級新增市級重點學科2個、拓展新技術23項、填補空白科室6個，三四級手術占比由42.5%提升至59.8%，管理干預各類慢病患者6560人次，形成了“基層首診分診質效均等”的同質化醫療服務體系，群眾在“家門口”就能享有便捷優質醫療服務。
與此同時，寧陜縣建設藥學服務、健康管理、遠程診療、資源調度四大平臺，下設集中審方、藥品配供、智能隨訪等11個數智化管理中心，引入DeepSeek人工智能模型提高診療服務效率，縣鎮村三級統一診療目錄，持續優化雙向轉診服務流程，運用“設備互通、上聯三甲、下接鎮村”的信息技術手段，采取“集中調度、遠程指導、雙向奔赴”遠程診療模式，實現“鎮級檢查、縣級診斷、及時反饋、上車即入院”，讓信息多跑路、基層群眾少跑路，不斷提升基層醫療診斷同質化水平。已有15680名患者利用遠程診療平臺在家門口享受到上級醫院心電、影像、超聲檢查服務，節約檢查費用達90.7萬元。
“以前，村里的醫療條件差，稍微復雜一點的病就得往縣城跑，來回一趟非常折騰。”筒車灣鎮海棠村村民柯友忠回憶道，“現在不一樣了，專家經常下來坐診，一些影像檢查在鎮衛生院就能實現，村衛生室的設備也越來越好，很多病在村里就能看。”
此外，寧陜縣醫共體總院還牽頭組建了63支健康管理責任醫師團隊、5支慢病管理責任醫師團隊，縣鎮村340名醫務人員聯片包鎮到村入戶落實“網格化”管理，開展“健康體重管理年活動”“全民健康大摸底”，開設體重管理門診，落實疾病危險因素干預手段，實行專家指導、專病專防、專病專治管理，做到疾病早預防、早發現、早治療。
改革過程中，寧陜縣堅持把加快提升基層診療水平作為改革主攻方向，通過服務能力統提，縣域就診率、基層門急診人次、基層門急診人次占比、基層出院人次、下轉患者同改革前相比分別增長10.5%、15.8%、16.9%、48%和 43.8%，基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療格局正在寧陜加速形成。
總院醫生到梅子分院指導藥事管理工作
改革運營機制，讓患者“少花錢、更放心”
針對醫療資源統籌管理不到位、診療質控標準不統一、藥械采供不同源、不同質等問題，該縣先后制定出臺50項人財物保障措施、600余項管理制度標準，充分賦予醫共體總院資源調配自主權，探索建立了“全過程質量控制”的標準化運營體系。
在設施設備調配方面，統一招采醫共體醫療設備及后勤服務，醫共體內統籌調配招采超聲、DR、生化分析儀等設備69臺件，統一供應無菌器械1100余件，節約資金630余萬元，實現了醫療資源均衡配置、按需流動，助力基層業務發展。
在質量控制方面，醫共體建立臨床、護理、藥學、院感、檢驗等10個質控中心，落實帶教查房和總藥師制度，依托縣級醫療機構成立12個“協同病區、協同門診”，填補基層醫療機構口腔、婦科、兒科、中醫等空白科室，拓展業務86項。全面推行檢查檢驗結果互認，醫共體總院與省內二級醫療機構111項檢查檢驗結果實現互認，縣域醫共體內52項檢驗檢查結果實現互認，建立醫共體醫保結算一站式窗口，取消門診預交金，推出“一次掛號管3天”“全院一張床”等便民舉措，受益群眾6.2萬人次。
在藥品配管方面，實施藥品 “五統一”集采集配管理模式，寧陜縣建立數智化藥品配供中心和中心藥房，開設“零差價”便民藥房，統一藥品目錄956個品種，對97種藥品實行拆零銷售。組建集中審方中心，利用人工智能技術對醫生開具的不合理處方進行智能攔截，對超說明書、超劑量用藥等處方轉入人工復核，累計為群眾節省醫藥費用支出87.4萬元，處方合格率由78.2%提升至 98.1%。
“以前，各醫療機構內部缺乏統一的質量控制和服務標準，病歷書寫不規范、醫療操作不標準等問題時有發生，影響了醫療服務質量。”寧陜縣醫共體城關分院執行院長尤康說，通過內部運行統管，建立規范的管理運營體系，全縣醫療服務質量和效率顯著提升，醫務人員服務意識和能力不斷增強。
從“看病難、看病貴、看病遠”到“少跑路、少花錢、看好病”，寧陜縣打破藩籬，用緊密型醫共體“四統”服務模式解開了山區醫療衛生發展“困局”，推動全縣衛生健康事業呈現出活力增強、質效提升的良好發展態勢，形成了可復制、可推廣的“寧陜經驗”，更為全國緊密型縣域醫共體建設提供了生動樣本。2025年，寧陜縣醫共體“四統”改革經驗做法在省委《改革工作動態》刊登、在安康市推廣，入選全國改革典型案例，并在全國2025年第三期緊密型縣域醫共體建設培訓班上交流分享。
寧陜縣縣長周富林表示，寧陜縣將持續深化醫共體建設，以更大力度、更實舉措持續破解體制機制建設過程中的難點、堵點問題，加快提升“三醫”協同治理效能、優化分級診療服務體系、創新醫防融合發展模式，讓“健康紅利”覆蓋每一個山村、每一名群眾，真正把“病有所醫、病有良醫” 的期盼變成看得見、摸得著的現實。
