新華社記者李亞紅、張樂、朱旭東、鮑曉菁
以藥養醫、費用高企、一號難求，說到大城市的公立醫院，絕大多數百姓免不了吐槽；醫院和醫生也“委屈”“抱怨”不少。如何改變公立醫院“公立招牌、私立身子、病得不輕”的現狀，讓百姓看病不覺貴、求醫不再難，也讓醫院、醫生“順氣兒”不憋屈？
國務院辦公廳近日印發《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》，明確提出了破除公立醫院逐利機制，回歸公益性的指導性方針。各地則先后推出了包括切斷以藥補醫、完善補償機制、實施分級診療在內的一攬子“觸動靈魂”的改革計劃。
這貼“猛藥”，能否治好多年的“沉疴”？
醫藥分開，讓患者享受醫改的紅利
以藥養醫緣起于上個世紀５０年代的中國醫療體制。當時政府醫療衛生事業經費投入不足，允許醫院通過開藥獲得的利潤來維持醫院正常運轉，利潤率為１５％。
也就是說，如果一種藥進入醫院時的價格是１００元，政府允許醫院以１１５元的價格銷售給患者。而這１５元的差價，允許醫院用于補貼其在人員、設備、臨床、科研等方面的開支。
然而，這種政策在幾十年后的今天慢慢演化成一種逐利機制。
價格越高的藥品越受醫院歡迎，購銷量也越大，因為單個藥品給醫院帶來的利潤絕對值越高。有的醫院縱容醫生開大處方，甚至給科室下達任務指標。虛高的定價也為藥企提供藥品回扣提供了空間，這些被源源不斷送來的好處費，使得一些醫生成為開大處方、高價藥的積極執行者。
為打擊藥品回扣，浙江省衛生計生委曾專門啟動“藥品回扣專項整治年活動”。僅半年，就收到醫務人員主動上交的回扣款、禮卡、禮券、禮品價值達１８００余萬元。
以曾被曝光的依達拉奉注射液為例，廠家給醫藥代理公司的底價根據規格不同分別為每支１５元、２２元，在經過藥品招標定價、醫院加成后，賣給患者的零售價飆升到了７４．４元、１０４．２元，分別漲價約５倍。
這種注射液的醫藥代表告訴記者，除了給醫院一定的返利之外，醫藥公司還會另行支付１５至１８元、２０至２５元一支不等的藥品回扣給開方醫生。在互聯網上公布的回扣清單顯示，寧波一家醫院的一位醫生，一個月僅開具該藥獲得的回扣金額就高達３２０４０元！
北京市醫改辦主任韓曉芳沉痛地表示，作為導致“看病貴”問題的重要因素之一，以藥養醫在很大程度上瓦解了醫患信任，激化了醫患矛盾。
破除以藥補醫，切斷公立醫院逐利的“臍帶”，成為深化城市公立醫院改革必須解決的首要問題。
２０１０年，國家在１７個城市啟動公立醫院改革試點，之后范圍不斷擴大。作為改革的先行者，北京、浙江、安徽、江蘇等地先后開始了公立醫院醫藥分開的改革。２０１４年，浙江省４２７家公立醫院全面實行藥品零差率，醫院１５％的藥品加成特權被取消。北京有北京朝陽醫院、天壇醫院等５家醫院試點醫藥分開，取消藥品加成。
浙江嘉興居民張麗蘋告訴記者，母親患有心臟病、高血壓、高血脂和骨質疏松等多種慢性疾病，以前每月的藥費要５００多元，實施藥品零差價后，每月藥費比過去減少約１００元。“長此以往，也是一筆不小的費用。”她對這項政策表示歡迎。
北京市醫管局的統計也顯示，試點醫院在新政后，藥品銷售數量明顯減少，門診次均藥品費用減少約８３元，患者個人自付費用減少約６０元。
僅關閉這一逐利閥門還遠遠不夠。專家表示，有關部門還需要通過嚴厲打擊藥品回扣，斬斷醫務人員與藥品間的灰色收入鏈條；要降低大型醫用設備檢查治療的價格，打壓可能抬頭的“以檢養醫”，從源頭解決看病貴難題。
回歸公益，確保醫務人員不“心涼”
取消以藥補醫，那么問題就來了：如何確保醫院在失去一大塊經費保障之后，仍能正常運行？
切去了藥品加成的一大塊收入，也引發了一些醫務人員的擔心：醫院的正常運轉出現經費短缺，醫生的收入出現下降，大家工作沒有積極性，公立醫院的公益性從何體現？
據安徽等地多家公立醫院負責人說，藥品實行零差率后，醫院收入減少四成左右，政府補償機制亟待完善。
除去藥品加成收入，醫療服務收費和政府補助是此前公立醫院賴以運轉的主要收入來源。但目前，醫療服務收費的價格遠遠背離勞動力的成本和醫護人員的勞動價值：醫生門診看一個病人的報酬僅為２元錢；護士打一次針收費１．５元；動一次大手術，在數千元的手術中，醫生的手術費僅占到幾十分之一……
“我們好歹也是正規醫科大學的畢業生，勞動力價格連民工也不如。”浙江醫生邵忠華抱怨說。
在不少公立醫院，財政撥款占運營總成本不到１０％。江蘇省某三甲醫院院長說，醫院的大型設備、基本建設，大多數都是醫院自籌。
建立科學合理的補償機制迫在眉睫。北京朝陽醫院執行院長陳勇說，深化公立醫院改革調整和理順醫療服務價格，是繞不過去的一道坎。
目前，一些地方已經開始行動。
北京在取消藥品加成、掛號費和診療費的同時，按醫師職級增設醫事服務費。醫事服務費納入醫保報銷范圍，定額報銷，不增加患者負擔。浙江將掛號費由過去的３元提高到了１０元，增加部分體現了醫生診治病情的勞動力價值。江蘇省物價部門也正牽頭制定公立醫院試點醫院醫療服務價格調整的意見。
安徽省在實施醫藥分開的同時，也調整了診查費等技術價格。“在關閉藥品加成閘門的同時，打開調整診查費等技術勞務價格的口子，用新增的收入彌補取消藥品加成帶來的費用缺口。并引導醫院、醫務人員經營行為、醫療行為發生良性轉變。”安徽省衛計委主任于德志說，改革的最終效果，是要“確保患者就醫負擔不增加，醫務人員收入不減少”。
中華醫學會黨委書記饒克勤認為，破除公立醫院逐利機制，建立運行新機制，核心在于建立合理的公立醫院籌資政策。破除以藥補醫機制，要與服務價格調整、落實財政投入、支付方式改革等銜接配套。
分級診療：小病不出縣，大病有人治
如今，公眾對優質醫療日益增長的需求和優質醫療資源稀缺之間矛盾突出。大量患者涌入城市大醫院，爭搶數量有限的醫生和床位。
北京、江蘇等地的大醫院普遍存在專家號“一號難求”。患者黃林峰為了求得浙江省兒童醫院的專家門診號，自己在網上掛號平臺秒殺了整整一個月，不得已，最終多掏了１５０元，請黃牛幫自己徹夜排隊等號。而身患胃癌的葉香根卻也苦苦等不到浙大一院的床位，不得已輾轉托人希望能“開個后門”。
北京同仁醫院眼科全國知名，同仁醫院眼科主任魏文斌是業內一知名專家。該院眼科護士王晶雪告訴記者：“醫院本來就很忙，趕上魏主任出門診，更是忙上加忙。魏主任門診最高紀錄是一天看１１０個病人。從早上８點開始一直看到晚上９點。”忙得連吃午飯、上廁所的時間也沒有。
另一方面，患者卻不滿意：自己辛辛苦苦掛到的號，醫生５分鐘就看完了，連仔細詢問的機會都沒有。
“事實上，疑難雜癥和危重病人在其中的占比卻很少，醫生大量的時間花在了診治常見病、多發病上，加劇了優質醫療資源的緊張狀況。”陳勇說。
一邊是大醫院門庭若市，為承接洶涌而至的病人不斷跑馬圈地，蓋樓買設備；一邊是基層醫療機構門可羅雀，設備、床位閑置，基層醫療工作者無所事事。
“實施分級診療，建立完善的轉診體系，確保小病不出縣就近醫治，大病進得了大醫院。這不僅可以極大地減輕患者經濟負擔，還能有效緩解看病難問題。”浙江省衛計委醫政處處長王楨說。
有些地方為確保分級診療措施實施，鼓勵更多的人到基層醫療機構就診，醫保部門制定了差別化的支付制度。
浙江規定，各類醫保參保人員如非特殊情況，未經轉診自行到區域外的醫療機構就診的，其醫療費用報銷比例將在原有基礎上明顯下降。而通過基層轉診，到高等級醫療機構和跨統籌區域醫療機構就診的患者，將提高報銷比例。
浙江省衛計委副主任馬偉杭說：“實施分級診療制度，既可以充分發揮基層醫療機構‘守門員’的作用，又可以避免城市大型公立醫院與基層醫療機構爭利。”
醫療界專家們也表示，分級診療制度要得到百姓的支持和理解，也非一日之功。只有通過優質醫療資源下沉等一攬子計劃，通過大院幫小院，不斷提升基層醫療技術人員的醫療水平，才能不斷提升百姓的信任度，放心地邁入家門口的醫院。
